「實支實付」醫療險的重要－Dandy 阿金的保險部落格

健保縮水只能靠商業保險彌補。。。

「實支實付」醫療險的重要

█ 筆者 / 曾雨金

全民健保自今年7月開始調漲看診的「部分負擔」，民眾看病就得再多花一筆錢了，政府的財政負擔，加上健保財務也吃緊，只能從緊縮給付條件著手，相對之下，這是增加了一般民眾「錢繳多，醫療少」的健保現況，相信大家也感受到荷包又縮水了。

健保開辦以來，提供民眾最基礎的醫療照顧外，需再付「部分負擔」還要另外支付健保不支付的部份，而那些是健保不給付的部份呢？依全民健康保險法第39條（共12大項25小項）：

一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。

二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。

三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、

人工協助生殖技術、變性手術。

四、成藥、醫師指示用藥。

五、指定醫師、特別護士及護理師。

六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要

之輸血，不在此限。

七、人體試驗。

八、日間住院。但精神病照護，不在此限。

九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。

十、病人交通、掛號、證明文件。

十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。

十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。

以上是健保不給付部份，都要民眾再自掏腰包付費的項目，而市場上商業保險所販售的「實支實付醫療險」就是因應健保該項不給付而推出的商品，如醫師指示用藥、指定醫師、特別護士及護理師、血液、膳食、病房費差額、具積極治療性醫療行為所必須之材料等，這些都是商業保險的「實支實付醫療險」可補健保不足的部份。

如何享受品質好的醫療

目前市場上商業保險的「醫療險」保險可分為「日額型」與「實支實付型」兩種，實支實付型的醫療險仍屬一年期附約，尚無終身型的，至於日額型醫療也是「定額型」目前有「一年期附約型」與「終身型」兩種，而且「日額終身型醫療」又有「限額型」與「無上限型」之分。

實支實付型的醫療險，在申請理賠時可依住院醫療所支出的費用多寡，選擇「定額」不用到收據或「依收據正本合計金額」付醫院多少賠多少，兩者可任選；自健保實施至今，自行負擔的門診及住院費用提高了，因此，對住院品質要求不高，只要有基本保障的民眾，就不用花大錢再買醫療險。但若對品質要求很高的，就得先問問自己萬一住院，想住什麼等級的病房？目前健保負擔的病房費是3～6人，如果想住雙人房或單人房，必須自負病房費差額。私立醫院以台中中國為例，雙人病房自負額每日1665元，單人房每日3765元。若以中部地區醫院為例，雙人病房自負額平均約1000~1200元，單人房平均約1200~3500元左右。

實支實付型與日額型的差異

基本上「實支實付型」和「日額給付型」的醫療保險，兩者的作用不太一樣，分列說明：

一、實支實付型：以收據做為理賠根據，主要給付的項目為全民健康保險不給付的項目：

1.成藥及醫師指定用藥：健保有兩種藥是不給付的，一是「好的藥」不給付，二是「新的藥」

不給付，以紅斑性狼瘡為例，所使用的免役球蛋白就為不給付項目，但這種藥一個月的藥費卻

高達十幾二十萬，並不是一般人所能負擔。

2.指定醫師費用：人生了病，一定會想被技術高明的名醫所醫治，問遍親朋好友後，在求醫時才發現指定醫師是要費用，這也是全民健保不給付的項目。
3.血液費用：當需要特殊血液或是大量輸血，這筆血液費用，全民健保也是請您自行承擔，所

以才會說流汗總比流血好！
4.膳食費用：全民健保並不是飢餓三十的慈善機構，不會管您有沒有吃飽，所以就算您是跟醫院訂購三餐，健保也不會給付。
5.往來醫院的救護車費用：常常在求醫中會遇到轉診的問題，救護車不像119一樣是免費的，動輒兩三千元，全民健保也不給付。

6.掛號費以及證明文件：就診時，都會繳交掛號費用吧！所以都知道健保不會給付的。

7.住院醫療費用自付額及病房費差額：這是住院就會遇到的問題，大部份的人都以為所謂的健保病房是免費的，其實不然，它也有一定的自付額。而病房升等就不用說了，健保才不管你住的好不好，如果要住的好，那就拿自己的錢去換，但升等到雙人房或是頭等病房的差額既然從一千五到一萬元不等。

以上就是比較主要的健保不給付項目，但實支實付的醫療險在限額內都可以全部以病房費用及醫院各項雜費來進行給付，所以實支實付型的醫療險是在幫您付清給醫院的醫療費用。但因為給付範圍較廣，故保費通常都會比日額給付型的高。

二、日額給付型：主要以診斷證明書為依據，假設日額為1000元，住一天就是1000元，兩天就是2000元，是非常易懂的類型，而這類的醫療險主要的功用有三：
1.彌補因無法工作而沒有領到的薪水。
2.也可以作為升等病房的輔助款。
3.生病時的營養費用，如魚湯、中藥、維他命………等等由外面購買的食品及藥品。